労災発生報告書
仕事中や通勤中のケガ・事故が発生した場合にご提出ください
この報告書の提出にはポータルへのログインが必要です。
ポータルからログインする
災害の種類
選択してください
労働災害(仕事中の事故)
通勤災害(通勤中の事故)
被災労働者について
会社名
被災労働者 氏名
被災労働者 氏名(フリガナ)
被災労働者 住所
生年月日
入社年月日
職種
その仕事に従事した経験年数
年
所定労働時間
〜
事故について
被災地場所(名称)
被災地場所(住所)
事故発生日
📅
事故発生時刻
現認者 会社名
現認者 職名
現認者 氏名
かかった病院名
病院住所
病院TEL
担当者(いれば)
薬局(院内・院外)
選択してください
院内(病院内の薬局で受け取った)
院外(院外の薬局で受け取った)
薬局名
薬局住所
薬局TEL
担当者(いれば)
負傷当日、病院へ行く為に就業の場所を離れた時間
傷病名
傷病部位
休業見込み
単位
日
週
月
休業補償
選択してください
有
無
災害の原因及び発生状況
どこで
誰と
何をしていて
こうなった
略図・写真(発生時の状況がわかる写真や図を添付してください)
備考(任意)
この内容で送信する
ポータルサイトに戻る